そう言えば、透析ではヘパリンなどの血をサラサラにする薬剤を血液に混入してます。
僕的には、それなのに、なんで透析患者さんの動脈硬化が多いのかが不思議だったのですな。

えっ、週3回、ヘパリンを使っているのに、なんで動脈硬化が起きるの?
っていう解せない疑問を透析初期に感じました(-_-;)
いや、そりゃ動脈硬化になるだろ( `ー´)ノ

ん~(-_-;)
僕は、シャント肢の結合部分にカルシウム石灰化が起きてるらしく、結合部をこれまで3度PTA(シャント肢の血管に狭窄などが起きた際にするカテーテル術)のバルーンで広げました。

更に、2013年には心臓の冠動脈に狭窄部分が見つかり、ステントを2個入れております。

あら(-_-;)
まあ、カルシウム石灰化は動脈硬化とは言えないかも知りませんが、やはり血管が詰まるという現象は起きてますな。
僕の場合は、ヘパリンの他に血をサラサラにする薬が2種出ております。
心臓にステントが入っているので、心筋梗塞を防ぐためと聞いております。

ん~(-_-;)
なのに、なんで血管に狭窄ができまくるのか(*´Д`)

それとは別に、僕はこの進撃編になって透析患者の食生活の不思議にも言及してきました。

リンやカリウムの数値を上げないために、チーズなどの乳製品や豆類、小魚、レバー、果物や野菜などなど、控えめにしたい食品が多い上に、増え幅の問題で増えを大きくしないために小食になりがち。
更にカロリー不足を補うために脂っこい食べ物を増やすという事をやりますよね。

ん~(-_-;)
これって一般人がやると単なる偏食で、動脈硬化などを促進しやすい食べ物の食べ方なのですよ。

そりゃ、透析では動脈硬化を引き起こしやすいと言われてますが、食生活でも動脈硬化を引き起こしやすい訳ですから、ダブルパンチになってるんですよね(-_-;)

こうなってくると、透析患者が脳梗塞や心筋梗塞を起こしやすいというのも当然の結果だと思うんですよね。

透析で脳梗塞や心筋梗塞が起きやすいという理論はイマイチ理解できないですが、食生活が間違いなく動脈硬化を引き起こしやすい状態になってるのは健康番組を見ても分かるレベルです。

あらら、どうするんでしょうか?

透析環境では、栄養士さんも立ち入って来る事が多いです。

ん?
誰も言及せんのか?
おかしいって思わないんだろうか?

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透析が変わった事を認めるしかない状態なのです

僕が6時間透析をやるようになって、2か月が経過しました。
相変わらず、体は良く動きますね~(*'▽')

これは、体内の毒素を多く引けるから体が良く動くようになったのではないか? と感じております。

そうなんですよね。
日本でも屈指の透析医の先生達は、口をそろえて4時間QB200の透析では透析不足になるという事をおっしゃってます。

しかもですな、そういった名医の意見を総合して行きますと、

*血液内にある毒素は、体内にある毒素の10分の1にも満たない訳だから、時間の短い透析では毒素を取り切れない。

*取り切れない毒素が溜まって徐々に合併症を起こす。

*透析時間を延ばしたり頻回の透析で、血管内の毒素をある程度取り切った上に、更に体内にある毒素がジワジワ血管内部に入ってきてその分も透析で引けるようになる。

*その積み重ねで合併症が起きにくくなる。

*4時間透析での厳しい摂生では透析で引かれる栄養素も多いため、栄養障害を引き起こしやすく、免疫力の弱い体を作る。

*その状況では透析の元気寿命に限界がある。

*当然、透析量を増やせば、栄養素の除去量も増えるので、透析量を増やす場合は食事量・栄養摂取量も増やす必要がある。

ま、こういう事が言われている訳です。

人工透析界でも血液透析のエキスパートたちが口をそろえて言っているのですから、これはもう間違いないレベルだと思いますね。

実際、「長時間透析研究会」という透析医の学会はありますが、「3~4時間透析研究会」という学会は存在しません。

つまり、日本中の透析医の先生全てが、「透析時間を延ばす」事に対して、それなりの効果があると認めていると言っても過言ではないでしょう。

認めていないのであれば「4時間QB200透析研究会」などの学会が出来るでしょうからね。

しかもですよ、今度の2018年診療報酬改定でも、HDのみならずオンラインHDFでも時間区分が出来ます。
更に条件付きでの6時間以上の透析にも診療報酬が付く訳です。

条件は心臓の問題など透析でも重症者に6時間以上の透析をやった場合に診療報酬が付く訳ですから、もう国も透析時間を延ばしたほうが透析患者の予後が良くなるという事を認めた訳です。

ここまで来てるんですよね。

時代はすでに変わってしまっているのです。

透析医の先生たちも国までもが透析の時間が有効と判断してる訳ですから、3~4時間透析で厳しい摂生生活を送るのが既に透析としては古い古代の医療であると決まった訳です。

ですので、いまだにその領域から抜け出せない医療者や患者は、時代に逆らってる状態なんですな。
ん~(-_-;)
結果的にそうなってしまってる訳です。
仕方ありません。

国の考えはどうなのか?

実は国側もある程度ビジョンを持ってると思われます。

現在、透析医療には1兆6千億円とも言われるお金が国民保険料から算出されて予算を出しています。
実質は、予算オーバーしているとも言われ、1兆8千億円ほど使われているらしいと言った話もあります。

政府はこれをまず、現時点の予算額1兆6千億円に引き戻したい訳ですな。

そしてその後、人口減によって算出する予算を1兆2千億円くらいまでには下げないと、バランスが狂うと考えています。

その為、今後を考えて、2018年以降の診療報酬改定で透析にかかる医療費の削減につながるような施策を取ってきてるように感じます。

僕の感じた印象で言えば(あくまで僕の印象です)、

*透析病院に泌尿器科や腎臓内科などがある場合は、将来的に透析導入が見込まれる患者に正しい腎臓保存医療を推進し、患者の透析導入を1日でも長く遅らせる努力(もしくは透析導入にならぬように)をせねばならない。(現時点でもそういう事をしっかりやってる病院もありますが、まだまだ不十分と考えているようです)

*透析導入が必要になる時点で、まずは生体腎移植、腹膜透析、在宅透析、外来血液透析の全てを選択肢としてしっかり患者に説明し、出来るだけ外来血液透析導入者を減らす努力をせねばならない。
また、外来血液透析を選択した場合も、臓器移植ネットワークに移植申請を出す旨を患者に説明し、極力移植希望者を増やす方向で考えなければならない。また、外来血液透析導入後も在宅透析への移行を勧めていかなければならない。

*政府はそれにともない、再生医療に力を入れる。(移植ドナー登録数を増やす事も含め)

まあ、この辺りをしっかりやって行こうという感じを受ける訳です。

これらをやっていく事で、確かに透析の医療費を削減する事ができます。

ですので、この辺のトータル医療として透析病院の努力が感じられない場合は、診療報酬に差を付けて対応しようと考えているのではないかと感じます。

ただし、そこら辺はまだまだ2018年の改定でどう転ぶかが分かりませんので、今後もたくさん課題が出て来て、試行錯誤しながら進んで行くと思われます。

後、腎移植については以前に山羊先生からご指摘があったのですが、まあ通常の透析クリニックのような病院ではさすがに移植手術などはできませんよね。
設備や執刀医の問題など様々にあります。
そういう事ではなく、透析導入前の患者さんに安易に血液透析を勧めるのではなく、しっかり腎移植や腹膜透析、在宅透析などの選択肢、メリット・デメリットを説明し、患者本人にしっかり選ばせる方式を取れという事だと思います。

なので、単に外来血液透析の受け入れ先としてだけ存在してる透析病院の場合は、単純に在宅透析の支援も希望者にはやりますよ、また、臓器移植ネットワークへの移植申請にも協力しますよ、という姿勢を持っておけという事だと思います。

実際問題として、透析患者が長生きすれば、それだけ政府もお金がかかるのになぜ時間区分や6時間透析にまで条件付きで診療報酬を出すのかと言えば、

*まず、良い医療に高額の報酬を出すのは政府としては当然で、なぜなら国民の生命と財産を守るのが政府の役目だからという考え。

*丁寧な透析医療を心掛けてもらうために、効果の高いと思われる透析医療に診療報酬を出そうという考え。

*丁寧な透析医療を推進する事で、腎移植や腹膜透析、在宅透析など、政府の負担が少なくなるような透析医療にも力を入れて欲しいという考え。

などが挙げられると思います。

政府としては飲食店のように透析医療を回転率で考え、収益を上げようとする病院に対してようやく示唆し始めたと思います。

まあ、今回の診療報酬の改定でどのような結果となるかはまだ分かりませんが、こういった方向性を持って政府側が診療報酬を今後もいじってくるのではないかと考えます。

今回の診療報酬改定では、初めて透析台数と患者割合という部分で区分が設けられます。
それが、その始まりだと思います。
同じ透析でも、病院の姿勢によって大きな差がつきますよ、という印象を受ける内容かと思います。

これが正しく機能するまでやってくるでしょう。
そうしなければ、透析医療にお金がかかり続けますから。

そういう意味では、全体の透析医療費が下がれば、透析病院に影響して行きますので、経営が難しくなり透析撤退病院が出てくると思われます。
これも実は政府の狙いのような気がします。
つまり、現役の透析患者から在宅透析患者を増やしていこうという意味合いが込められてる気がしますね。

人工透析はこの10年で大きく変貌を遂げるだろう

さて、ここまで読んでこられてもうお分かりかと思いますが、今後は丁寧な透析医療というのが求められてくると思います。

ここには、患者側も大きく影響を受けると思います。

僕のように自分から長い時間の透析を受けようと思う患者さんであれば問題ないですし、また政府は働く透析患者さんへの支援も考えて行くと思われます。

政府側としては最も有難いのが、日中の仕事をし、所得税を払ってくれる透析患者さんなのですから、夜間透析やオーバーナイト透析、休日透析にもドンドン力を入れてくれるでしょう。

こうなって来ますと、既に透析が4時間QB200の透析からスタンダードがHD5時間透析やオンラインHDF5時間透析へ変わっていこうとしてる事を示唆しております(と僕は思っております。僕だけかも知れませんが(-_-;))。

ですので、これまでの4時間透析で厳しい摂生が求められた古代の透析は新時代の食生活パターンを模索するという状況に追い込まれていくと考えます。
さすがに5時間透析では、4時間のような摂生の仕方では栄養障害が起きやすくなるので食事内容を考え直さないといけません。

そうなりますと、当然、一般人の偏食のようなああいう偏った食事でなくなっていきますから、動脈硬化も多少は起きにくくなるのではないかと。(透析の水準もあがるだろうし)

「動脈硬化」の問題でここまで遠回りの長文になってしまいすいません(-_-;)

まあ、一応全部説明しましたが、少し僕の印象が先行した文脈でもありますので、皆さん様々なご意見もあるでしょうね(*'▽')

こういう事がまた新たな議論を呼んでくれると透析医療が盛り上がって来ると思います。

時代が変わる過渡期に僕らはいます。
これからどうなって行くか、時代の変遷についていけない医療者や患者は取り残されていく事になるでしょう。



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